ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE Valable en France métropolitaine (hors Outre-mer) En application de l’article 4 du décret n°2020-1310 du 29 octobre 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire. Nom et prénom : Date de naissance : / / Adresse du domicile : Je me déplace entre 19h et 6 h pour l’une des raisons suivantes : [ ] 1- Activité professionnelle, enseignement et formation, mission d’intérêt général • Déplacements entre le domicile et le lieu de travail ou d’enseignement ou de formation. • Déplacements professionnels ne pouvant être différés, livraisons. • Déplacements liés à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative. [ ] 2- Santé (consultations et soins) • Déplacements pour des consultations, examens, actes de prévention (dont vaccination) et soins ne pouvant être assurés à distance ou pour l’achat de produits de santé. [ ] 3- Motif familial impérieux, assistance aux personnes vulnérables, garde d’enfants, situation de handicap • Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou précaires, ou pour la garde d’enfants. • Déplacements de personnes en situation de handicap et de leur accompagnant. [ ] 4- Convocation judiciaire ou administrative, démarches ne pouvant être menées à distance • Déplacements pour répondre à une convocation judiciaire ou administrative ou pour se rendre chez un professionnel du droit pour un acte ou une démarche qui ne peut être réalisé à distance. [ ] 5- Déplacements liés à des transferts ou transits depuis des gares ou aéroports dans le cadre de déplacements de longue distance [ ] 6- Animaux de compagnie • Déplacements brefs pour les besoins des animaux de compagnie (dans un rayon de 1 kilomètre autour du domicile). Le : ...../...../2021 à ..... h ..... Signature :